Реваскуляризация миокарда у больных сахарным диабетом и критической ишемией конечности

Реваскуляризация миокарда у больных сахарным
диабетом и критической ишемией конечности

Дедов И.И., Калашников В.Ю., Мелкозеров К.В. 

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Очевидно, что, несмотря на современные подходы к лечению сахарного диабета, частота развития осложнений этого заболевания
остается высокой. Лидирующие позиции среди осложнений занимает макроангиопатия, а основной причиной смерти остается ишемическая болезнь сердца. В статье анализируются клинические особенности пациентов с ишемической болезнью сердца и критической
ишемией конечности, страдающих сахарным диабетом; затронуты аспекты оптимальной лекарственной терапии, предоперационного
обследования и методы диагностики больных перед несердечными сосудистыми операциями, оценки предоперационного риска, показания
к коронароангиографии и реваскуляризации миокарда. В статье продемонстрирована актуальность создания алгоритмов ведения пациентов при сочетании ишемической болезни сердца, сахарного диабета и критической ишемии конечности.
Ключевые слова: сахарный диабет, критическая ишемия конечности, ишемическая болезнь сердца, коронароангиография, реваскуляризация миокарда

Myocardial revascularization in diabetic patients presenting with critical limbischemia
Dedov I.I., Kalashnikov V.Yu., Melkozerov K.V.
Endocrinological Research Centre, Moscow

The frequency of diabetic complications remains high despite the development of improved therapeutic modalities. Macroangiopathy continues to be
the predominant complication while coronary heart disease is the main cause of mortality.This paper considers clinical features of diabetic patients
with coronary heart disease and critical limb ischemia; various aspects of optimal drug therapy, preoperative examination and diagnostics preceding
vascular non-cardiac surgery; preoperative risk assessment; indications for coronary angiography and myocardial revascularization. The authors emphasize the importance of development of algorithms for the treatment of patients with diabetes, critical limb ischemia, and coronary heart disease.
Key words: diabetes mellitus, critical limb ischemia, coronary heart disease, coronary angiography, myocardial revascularization
Н
Н

есмотря на достигнутые успехи в лечении и профилактике
сахарного диабета (СД), четкие ориентиры в принципах
его лечения и критериях компенсации углеводного обмена (исследования ACCORD, ADVANCE), частота развития
осложнений СД остается высокой. Лидирующие позиции среди
осложнений СД занимает макроангиопатия, аосновной причиной
смерти больных СД является ишемическая болезнь сердца (ИБС)
[1–3]. Однако лишь около 50% пациентов СД знают о наличии у
них сердечно-сосудистых заболеваний, и до 25% инфарктов миокарда у пациентов с СД протекают бессимптомно [4]. Важно отметить, что при длительном течении СД заболеваемость ириск смерти
от ИБС у женщин становятся схожими с таковыми у мужчин [5]. 
Развитие атеросклероза носит системный характер. Кроме атеросклероза коронарных артерий, пациенты СД страдают атеросклеротическим 
поражением 
периферических 
артерий.
Распространенность периферического атеросклероза среди населения Северной Америки и Европы достигает 16% [6]. При этом
критическая ишемия конечности встречается у 500–1000 пациентов на 1 млн населения в год, а пациенты с СД страдают критической ишемией в 3–4 раза чаще, чем пациенты без диабета [7, 8]. 
Сама по себе критическая ишемия конечности представляет
собой серьезную проблему, резко снижает качество жизни, является
причиной инвалидизации и существенно увеличивает риск смерти
пациентов. Пациенты с симптоматикой периферического атеросклероза имеют 30% риск смерти в течение 5 лет, а в течение 10 лет
этот риск увеличивается до50%, приэтом 60% таких пациентов погибают от кардиальной причины [9]. Кроме того, периферический
атеросклероз является предиктором неблагоприятного прогноза
у пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда [10].
Учитывая высокий риск смерти от кардиальных причин убольных СД и критической ишемией конечности, такие пациенты
должны заслуживать большого внимания кардиолога. Действительно, наличие периферического атеросклероза делает высоковероятным и атеросклеротическое поражение коронарных артерий
[11, 12]. Более 60% пациентов с периферическим атеросклерозом

имеют гемодинамически значимый стеноз какминимум одной коронарной артерии [6]. 
У больных СД и критической ишемией конечности прежде
всего необходимо уточнить наличие ИБС, назначить оптимальную
медикаментозную терапию, оценить общий риск развития сердечно-сосудистых осложнений при оперативном вмешательстве
и определить необходимость в реваскуляризации миокарда. 
Оптимальная лекарственная терапия больных сахарным диабетом и критической ишемией конечности должна включать аспирин 
и/или 
тиенопиридины 
(клопидогрел, 
тиклопедин),
инги би торы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или
блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), β-адреноблокаторы,
статины. При этом, разумеется, пациентам необходимо проводить
адекватную гипогликемизирующую терапию [13]. 
Применение аспирина на 25% снижает риск заболеваемости
и смертности от сердечно-сосудистых причин, и его низкие дозы
показаны всем пациентам с сахарным диабетом и критической
ишемией конечности [13, 14]. В некоторых случаях данной группе
больных необходима комбинированная терапия, включающая клопидогрел и/или низкомолекулярный гепарин [13]. Кроме того, терапия клопидогрелом может рассматриваться как альтернатива
применению аспирина [15]. 
Терапия иАПФ у пациентов с СД и периферическим атеросклерозом способна не только снижать риск сердечно-сосудистых
осложнений [16], но и увеличивать время и дистанцию безболевой
ходьбы [17]. В целом, сартаны обладают схожими эффектами
с иАПФ и могут быть использованы вместо последних [13]. 
Первоначально считалось, что β-адреноблокаторы противопоказаны пациентам с периферическим атеросклерозом. Однако результаты нескольких клинических исследований показывают, что
β-адреноблокаторы не ухудшают течение симптомов периферического атеросклероза [18], а, напротив, улучшают прогноз у этой категории пациентов [19]. Кроме того, β-адреноблокаторы снижают
смертность больных СД, ИБС и хронической сердечной недоста точностью (ХСН) [13]. 

4/2010
25

Кардиология
Сахарный диабет