Актуальные проблемы компенсации сахарного диабета при беременности

4/2009

УУ

женщин с сахарным диабетом (СД) декомпенсация углеводного обмена в любом триместре беременности является главной причиной большинства акушерских
и перинатальных осложнений. 
Так, гипергликемия у матери в течение первых недель беременности четко ассоциирована с высокой частотой самопроизвольных абортов и врожденных пороков развития плода. Риск
возникновения этих осложнений прямо пропорционален степени декомпенсации СД и уровню гликированного гемоглобина
(HbA1c) на ранних сроках беременности (HbA1c≥6,3%) [1, 2]. Гипергликемия у матери на более поздних сроках беременности
(после завершения органогенеза) стимулирует гиперинсулинемию у плода и приводит к развитию макросомии, типичным
клиническим проявлением которой является вес новорожденного более 4000 г при доношенной беременности или более 90-й
перцентили при недоношенной. Макросомия наблюдается у 2762% детей, рожденных матерями, страдающими СД (по сравнению с 10% в здоровой популяции [3]) и является не только
частой причиной оперативного родоразрешения, травматизма
при родах, перинатальной смертности, но и опасных неонатальных осложнений, таких как гипогликемия, гипертрофическая
кардиомиопатия, полицитемия, гипербилирубинемия и пр.
Хроническая декомпенсация СД во второй половине беременности способствует развитию тяжелой гипоксии и ацидоза
плода, являющихся причиной высокой перинатальной смертности и различных нарушений функции центральной нервной
системы (ЦНС) в будущем (задержка интеллектуального и психомоторного развития, гипертензионный синдром и пр.). Кроме
того, материнская гипергликемия и фетальная гиперинсулинемия ассоциируются с последующим высоким риском развития
ожирения и нарушений углеводного обмена у детей [4, 5]. 
Работы последних десятилетий доказали, что поддержание
в течение всей гестации у матери гликемии, близкой к норме,

позволяет существенно снизить перинатальную заболеваемость и смертность, частоту возникновения преэклампсии
и преждевременных родов, а также избежать у беременной с СД
прогрессирования ретинопатии и нефропатии [4]. Однако, несмотря на перечисленные выше положительные результаты,
достигнутые качественным изменением подходов к ведению
СД на фоне беременности, частота макросомии у новорожденных по-прежнему остается достаточно высокой. Данное обстоятельство заставило серьезно задуматься о самом понятии
«нормогликемии» у беременных с СД. Действительно, при коррекции инсулинотерапии во время беременности ставилась
цель обеспечить гликемию, максимально приближенную
к нормальным значениям у здоровых людей. Однако при этом
не учитывался тот факт, что при физиологической беременности концентрация глюкозы в крови у женщин значительно
ниже рекомендуемых в настоящее время целевых значений
гликемии для беременных с СД (табл. 1).
Добиться целевых значений гликемии при беременности,
даже менее строгих по сравнению с США, предложенных
в нашей стране, очень сложно. Так, в США целевая гликемия
у женщин с СД достигается лишь в 40-60% случаев [9]. Подобное явление во многом объясняется физиологическими гормонально-метаболическими изменениями, происходящими
в организме всех беременных и существенно влияющих на углеводный обмен, а при сочетании с СД затрудняющих коррекцию гликемии. 
Хорошо известно, что при наличии СД на фоне наступившей беременности создаются условия для декомпенсации углеводного обмена, что резко отягощает прогноз и для матери,
и для плода.
Так, в I триместре беременности имеет место активное поглощение глюкозы формирующейся плацентой и периферическими тканями при значительном снижении глюконеогенеза

Актуальные проблемы компенсации сахарного
диабета при беременности

И.Ю. Демидова1, Н.Ю. Арбатская1,2, Е.П. Мельникова1

1ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва
(ректор – профессор, академик РАМН Н.Н. Володин) 
2Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва
(главный врач – А.П. Николаев)

Рассмотрены основные причины декомпенсации сахарного диабета (СД) во время беременности: метаболические и гормональные изменения, влияющие на изменение потребности в инсулине на разных сроках беременности, вариабельность гликемии в связи с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики препаратов инсулина. Представлены современные данные о целевых значениях
гликемии у беременных с СД, о частоте самоконтроля гликемии, принципах интенсифицированной инсулинотерапии. Обсуждаются
преимущества постоянной подкожной инфузии инсулина в обеспечении стабильной компенсации углеводного обмена во время беременности.
Ключевые слова: беременность, сахарный диабет, помповая инсулинотерапия, вариабельность гликемии, самоконтроль гликемии, инсулинотерапия

Topical problems of diabetes treatment during pregnancy
I.Yu. Demidova1, N.Yu. Arbatskaya1,2, E.P. Mel’nikova1 

1 Russian State Medical University, Moscow
2 N.I. Pirogov City Clinical Hospital, Moscow

The main causes behind decompensation of diabetes mellitus (DM) in pregnant women are consid-ered, such as metabolic and hormonal disturbances influencing insulin requirement in different periods of pregnancy and variability of glycemia related to pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of insu-lin preparations. Recommended target levels of glycemia in pregnant women with DM are cited. The fre-quency
of self-monitoring blood glucose and principles of intensive insulin therapy are discussed. Advan-tages of continuous subcutaneous insulin infusion
and its role in the maintenance of stable control of car-bohydrate metabolism during pregnancy are discussed.
Key words: pregnancy, diabetes mellitus, insulin pump therapy, variability of glycemia, glycemia self-control, insulin therapy

32

Сахарный диабет
Репродуктивное здоровье и сахарный диабет

SD4_2009_08:SD-2009new  10.02.10  11:26  Page 32