Сахарный диабет 2 типа, склонный к кетозу

Сахарный диабет

65
3/2009

ВВ

последние годы наблюдается значительный рост заболеваемости сахарным диабетом. В типичных случаях диагностика сахарного диабета 1 и 2 типа (СД1 и СД2)
не представляет сложностей для врача. Основным маркером СД1
являются аутоантитела. Между тем, некоторые пациенты с СД1
не имеют маркеров аутоиммунного процесса и классифицируются как идиопатический подтип. К СД1 их относят в связи
с острым началом заболевания, выраженной гипергликемией
и кетоацидозом. 
Диабетический кетоацидоз является серьезным проявлением
декомпенсации СД. Длительное время диабетический кетоацидоз считали клинической особенностью СД1, аутоиммунного
поражения β-клеток поджелудочной железы, характеризующегося развитием необратимой недостаточности инсулина. 
Между тем в 1987 году Winter с соавт. [1] описали группу из 12
пациентов афроамериканского происхождения, у которых в дебюте СД наблюдалась выраженная гипергликемия и кетоацидоз,
но в то же время заболевание имело ряд черт, характерных
для СД2. Около 46% пациентов страдало ожирением, а показатели секреции инсулина в ответ на прием смешанной пищи оказались средними между значениями, полученными в группе
контроля и группе пациентов с СД1. При этом антитела к островковым клеткам выявлены не были. Данная форма была названа атипичным сахарным диабетом. Надо отметить, что
пациенты из данной группы после отмены инсулинотерапии
поддерживали оптимальный уровень гликемии, находясь на диетотерапии или получая пероральные сахароснижающие препараты. В течение последнего десятилетия выявляемость данной
формы СД резко возросла и составила около 25–50% всех впервые выявленных случаев среди пациентов афроамериканского
и испаноамериканского происхождения [2–8]. Хотя большинство случаев описано среди африканцев [9] и афроамериканцев,
появились данные о случаях атипичного диабета среди коренного населения Америки [10], Японии [11, 12], Китая [13–15],
испанцев [16, 17] и белой популяции [16, 18]. Так как данный тип
СД имел черты 1 и 2 типа, то в литературе данная форма заболевания упоминалась под различными названиями, а именно: сахарный диабет тип 1В, идиопатический сахарный диабет,
атипичный диабет, Flatbush диабет [4], сахарный диабет тип 1.5,
а позднее СД2, склонный к кетозу [18–20]. 
Данный подтип СД характеризуется тем, что в 2–3 раза чаще
встречается у мужчин, большинство составляют пациенты сред
него возраста (от 33 до 53 лет), многие имеют избыточную массу
тела (ИМТ от 28 до 35 кг/м2) и отягощенный наследственный
анамнез по СД2. Как правило, заболевание развивается остро
и в дебюте характеризуется появлением кетоза или кетоацидоза.
В анамнезе имеются жалобы на полидипсию, полиурию и потерю массы тела от 4 до 12 кг. Чаще всего данные симптомы появляются за 4–6 недель до развития кетоацидоза [2, 5, 6, 21–27].
При обследовании выявляются признаки дегидратации, сухость
слизистых оболочек и тахикардия. Биохимические параметры не
отличаются от таковых у пациентов с кетоацидозом без избыточной массы тела: гликемия от 38 до 40 ммоль/л, уровень pH от 7,22
до 7,25, гликированный гемоглобин от 12 до 14% [2, 3, 26, 28]. 
Особенностью клинического течения СД2, склонного к кетозу, является возможность развития ремиссии на фоне отмены
инсулинотерапии. По данным McFarlane с соавт. [5], 42% пациентов афроамериканского происхождения, госпитализированных с впервые выявленным кетоацидозом, достигли
ремиссии продолжительностью до 20 месяцев, спустя 83 дня
от момента начала инсулинотерапии. При этом критериями ремиссии считались: уровень гликированного гемоглобина 6,3%
и менее, показатель глюкозы плазмы крови натощак менее
6,6 ммоль/л через 3 месяца после полной отмены терапии.
По результатам исследования Mauvais-Jarvis с соавт. ремиссия
была достигнута у 76% пациентов африканского происхождения (sub-Sahara African) с впервые выявленным кетоацидозом
после отмены инсулинотерапии, продолжительность которой
в среднем составила 14,3 недели. При этом 40% пациентов даже
спустя 10 лет от начала наблюдения не потребовалась дальнейшая инсулинотерапия [6]. 
Тем не менее, в ряде исследований показано, что возможен рецидив гипергликемии и кетоацидоза у пациентов, находившихся только на диете после отмены инсулинотерапии.
В течение двух лет рецидив гипергликемии имел место у 60%
пациентов, находящихся на диетотерапии [2, 8, 28]. Полагают, что в таких случаях терапия препаратами сульфонилмочевины 
или 
метформином 
может 
способствовать
продлению периода нормогликемии и предупреждению развития кетоацидоза [2, 6, 28]. 
Однако некоторые авторы, напротив, не наблюдали выраженного ответа на пероральную сахароснижающую терапию
и рекомендовали длительную инсулинотерапию пациентам
с СД2, склонным к кетозу [16–18]. 

Сахарный диабет 2 типа, 
склонный к кетозу

Н.А. Молитвословова, Т.В. Никонова

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

В промежуточной зоне между двумя основными типами сахарного диабета находятся идиопатические формы, в том числе сахарный
диабет 2 типа (СД2), склонный к кетозу. В представленном обзоре проанализированы причины появления и распространения, а также
дан дифференциальный диагноз СД2, склонного к кетозу.
Ключевые слова: идиопатический сахарный диабет 2 типа, кетоз, аутоиммунитет, HLA-антигены, инсулинотерапия

Ketosis-prone type 2 diabetes mellitus (review of the literature)
N.A. Molitvoslovova, T.V. Nikonova
Endocrinological Research Centre, Moscow

Idiopathic ketosis-prone type 2 diabetes is intermediate between two major forms of diabetes mellitus. The aim of this review is to analyse factors contributing to its development and occurrence and to discuss approaches to differential diagnosis of this pathology.
Key words: idiopathic type 2 diabetes mellitus, ketosis, autoimmunity, HLA antigens, insulinotherapy

Диагностика, контроль и лечение

14_Molitvo_E1:SD-2009new  16.10.09  12:54  Page 65