Неотложная абдоминальная хирургия

НЕОТЛОЖНАЯ
АБДОМИНАЛЬНАЯ
ХИРУРГИЯ

(избранные главы)

• Гастродуоденальные кровотечения

• Острая кишечная непроходимость

• Перфоративная язва желудка и 

12-ти перстной кишки

• Острый холецистит

• Острый панкреатит

Москва • 1998

Дочеримоей
Инне
посвящаю

НЕОТЛОЖНАЯ
АБДОМИНАЛЬНАЯ
ХИРУРГИЯ

(избранные главы)
«

— Гастродуоденальные кровотечения

— Острая кишечная непроходимость

— Перфоративная язва желудка и 

12-ти перстной кишки

— Острый холецистит

— Острый панкреатит

Рецензент: Ю. JI. Шальков, доктор медицинских наук, 
профессор, зав. кафедрой онкологии Харьковского института усовершенствования врачей.

Сигида Е. А. Неотложная абдоминальная хирургия (избранные главы). — М.: ТОО «Рарогь», 1998. — с. 96.

В монографии обобщен опыт организации, диагностики и оказания неотложной хирургической помощи больным с острыми 
заболеваниями брюшной полости в условиях хирургического стационара районной больницы. Определены показания к оперативному вмешательству. Описана интраоперационная тактика при 
оперативном вмешательстве больных с гастродуоденальным кровотечением, острой кишечной непроходимостью, перфоративной 
язвой желудка и 12-ти перстной кишки, холециститом и панкреатитом. Приведены возможные осложнения и их лечение.
Для хирургор, анестезиологов—реаниматологов и врачей других епециальностей.

© Е. А. Сигида

ISBN 5-87372-057-6 
УДК 617.55 -  089.98 
ББК 54.5

[

ПРЕДИСЛОВИЕ

Неотложная хирургическая помощь больным с острыми 
хирургическими заболеваниями органов брюшной полости всегда представляет сложную проблему для практического здравоохранения. 
■■
Хирургическая патология характеризуется непредсказуемостью своего развития и требует от дежурных врачей в короткий 
срок установить диагноз и решить вопросы лечебной тактики. 
Неотложная хирургия — это раздел медицины* где угрожающее 
состояние больного может возникнуть внезапно в любое время 
дня и суток, что обязывает хирургический стационар районных 
больниц ориентироваться на работу в режиме скоропомощной 
больницы.
При острых хирургических заболеваниях органов брюшной 
полости необходима своевременная и быстрая диагностика, адекватная патологии, хирургическая тактика и умение прогнозировать динамику патологических изменений в пораженных органах и системах организма.
Как показывает практика, наибольшие трудности для дежурных врачей, работающих в системе неотложной хирургии, 
представляет решение вопросов оказания помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями, острой кишечной непроходимостью, перфорацией полого органа, острым холециститом 
и деструктивными изменениями в поджелудочной железе.
Ксожалению, в последние годы не отмечается положительных изменений в структуре оказания неотложной помощи хирургическим больным — по ряду нозологических форм сохраняется достаточно высокая летальность. Актуальными остаются 
вопросы своевременной госпитализации больных, дифференциальной диагностики, предоперационного анестезиологического пособия, выработки интраоперационной тактики и послеоперационного ведения больных с различной патологией органов 
брюшной полости.
Учитывая, что оказание неотложной хирургической помощи всегда сопряжено с недостатком времени для “планового”

обследования, возникает потребность в определении единых 
подходов тактики, методов обследования и лечения больного 
начиная с приемного отделения хирургического стационара. 
Исходя из этого, автор попытался рассмотреть вопросы оказания неотложной хирургической помощи с позиции практической хирургии, где приоритетными направлениями является диагностика, определение показаний к операции и интраопераци- 
онная тактика при оперативном вмешательстве.
Автор надеется, что представленный опыт организации 
диагностических мероприятий и оказания неотложной хирургической помощи больным с острыми заболеваниями органов 
брюшной полости в условиях хирургического стационара районной больницы будет способствовать улучшению результатов 
их лечения. Он несомненно заинтересует студентов субординаторов медицинских институтов, интернов, молодых хирургов и 
врачей практического здравоохранения. 
,

ГЛАВА I

Лечебная тактика при острых гастродуоденальных 
кровотечениях

Острая массивная кровопотеря, приводящая к развитию 
так называемого гемморагического коллапса, должна рассматриваться как симптомокомплекс гемморагического шока.
К оказанию помощи больным с острым гастродуоденальным кровотечением обязаны быть готовы врачи любой специальности, независимо оттого, в каком отделении находится больной. Транспортировка больного с продолжающимся кровотечением крайне опасна, и потому не допустима в условиях территориальной разобщенности отделений ряда районных больниц.
Учитывая, что причина гемморагического шока это дефицит объема циркулирующей крови в организме, создающий прямую угрозу жизни больного, необходимы срочные мероприятия, 
которые выполняются в экстренном порядке.
При оказании лечебной помощи больным с кровотечением необходимо предусмотреть организационные, диагностические и лечебные меры, которые направлены на остановку кровотечения, выведения больного из гемморагического шока и восполнение кровопотери.

I. Организационные мероприятия

1 .При поступлении больного с кровавой рвотой или рвотой цвета кофейной гущи или наличием дектеобразного стула,

он незамедлительно госпитализируется в стационар для оказания экстренной помощи.
2. В сопроводительном листе врача скорой прмощи должно быть отмечено, какая лечебная помощь была оказана на догоспитальном этапе (транспортировка в горизонтальном положении на носилках, холод на область эпигастрия, введение 10мл 
10% раствора хлорида кальция внутривенно, 5мл викасола внутримышечно и другие мероприятия, возможно, включая капельное внутривенное вливание плазмозамещающих растворов).
3. В приемном отделение больной осматривается ответственным дежурным хирургом. Важно правильно и своевременно оценить тяжесть состояния с целью решения тактических вопросов 
оказания экстренной и целенаправленной госпитализации.
4. Лечение больного с острой кровопотерей лёгкой степени Проводится в хирургическом отделении врачом -хирургом совместно с реаниматологом. При установлении кровопотери 
(ориентировочно) средней и особенно тяжелой степени все диагностические исследования следует проводить одновременно с 
неотложными лечебными мероприятиями в условиях реанимационного отделения йли палаты интенсивной терапии, минуя 
приемный покой.
5. Обязательным условием оказания помощи больным с 
кровотечением являемся пункция подключичной вены, определение ЦВД и почасового диуреза по катетеру.

II. Диагностические мероприятия

Срочно выполняется комплекс диагностических мероприятии для решения следующих вопросов: 1. определить объем и 
тяжесть кровопотери; 2. выявить источник кровотечения; 3. установить динамику процесса — остановившееся или продолжающееся кровотечение.

, 
г , . Определение объема и тяжести кровопотери

• При определении тяжести кровопотери можно условно 
выделить 3 клинические степени: легкую, среднюю и тяжелую.
6

При этом следует руководствоваться клинико-лабораторными 
показателями в динамике: анамнестические данные, общее состояние больного, цвет кожных покровов, заторможенность, 
частота дыхания и пульса, мочеотделение, артериальное давление, уровень гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов, 
удельный вес крови, центральное венозное давление.
Кровопотеря I степени (легкая) — характеризуется удовлетворительным общим состоянием без потери сознания. Кожные 
покровы бледные, влажные. Пульс — 80-90 ударов в 1 минуту. 
Артериальное давление—в норме или снижено до 100/60 мм.рхст. 
Дыхание несколько учащено. Мочеотделение (по катетеру) 
уменьшено. НВ — снижен до 100 г/л, количество эритроцитов — 
3,5х1012л, Ht — 30-35 г%, удельный вес крови — 1053-1050, ЦВД 
— существенно не изменено. Предполагаемая кровопотеря—до 
1000 мл (до 20% глобулярного объема).
Кровопотеря II степени (средней тяжести) — общее состояние больного средней тяжести с однократной потерей сознания. Кожные покровы резко бледные, липкий пот. Повторная 
рвота или жидкий дегтеобразный стул (до поступления, со слов 
больного). Пульс — 90-100 ударов в 1 мин., артериальное давление —80/50 мм.рхст. Дыхание учащенное, поверхностное. Выраженная олигурия. НВ — снижен до 80 г/л., количество эритроцитов — 2,5х1012 л. Гематокрит -25-30 %, удельный вес крови — 
1049-1044. ЦВД — снижено. Предполагаемая кровопотеря — до 
1500 мл. (20-30 % глобулярного объема).
Кровопотеря III степени (тяжелой степени) — общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Потеря сознания. Кожные 
покровы бледно-цианотичные с пятнами цианоза, холодные на 
ощупь. Повторяющаяся рвота или обильный жидкий стул с кровью. На вопросы больной отвечает невнятно, теряет сознание. 
Пульс нитевидный, трудно сосчитываемый (более 100 ударов в 1 
мин.). Артериальное давление —70-60-50 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное, редкое. Олигурия сменяется анурией, НВ — ниже 
80 г/л, эритроциты —менее 2,5х1012 л, гематокрит — ниже 25%, 
удельный вес крови — ниже 1044. ЦВД — снижено значительно. 
Предполагаемая кровопотеря — более 1500 мл.(30% и более глобулярного объема).

Отмеченные критерии степени тяжести кровопотери могут служить ориентировочными исходными данными для определения лечебной тактики. В то же время следует помнить, что 
реакция больного на кровотечение зависит от многих факторов: 
скорости кровопотери, времени с момента кровотечения, сопутствующих заболеваний и др. Временный фактор необходимо учитывать при однократно взятых анализах крови на содержание 
эритроцитов и гемоглобина. Правильно оценить лабораторные 
показатели в момент кровотечения и в первые часы после него 
довольно сложно. Только повторные исследования красной крови позволяют объективно оценить степень кровопотери. Истинная анемия проявится спустя сутки, когда выявится компенсаторная гемодилюция. Полноценное восстановление количества 
эритроцитов и гемоглобина надо ожидать через 3-4 недели.
- Критически следует относиться и к показателям артериального давления, особенно при его измерении у больного только в 
положении лежа. При кровопотери средней тяжести можно выявить так называемый феномен ортостатической гипотензии, 
когда разница артериального давления составляет более 10 
мм.рт.ст., сопровождаемое учащением пульса на 15-20 ударов в 1 
мин. после изменения положения тела (измерение артериального 
давления в положении лежа и сидя).
При всей сложности клинико-лабораторного определения 
величины кровопотери, дежурный врач должен'определить этот 
показатель, так как он позволит более объективно выработать 
тактику лечения.

Выявление источника кровотечения

Наличие экстренной эндоскопической службы позволят 
значительно упростить выявление источника кровотечения. Более сложнее этот вопрос решается в условиях районных больниц.
С целью дифференциальной диагностики и установления 
источника гастродуоденального кровотечения рекомендуется в 
экстренном порядке выполнить следующие мероприятия:
1. 
Тщательно собрать анамнез — выявить признаки язвенной болезни, гастрита, гипертонической болезни с гемодинами

ческими нарушениями, прием лекарственных препаратов, которые могут вызвать кровотечение (глюкокортикоиды, антикоагулянты, аспирин, резерпин и др.), проводимое ранее обследование и лечение. Установить сам факт кровавой рвоты или мелены со слов самого больного или родственников (характер рвотных масс, цвет, содержимое, количество и т.д.),
2. Провести посистемное объективное обследование—обратить внимание на цвет кожных покровов, сосудистый венозный рисунок переднебоковых отделов живота, наличие асцита, 
увеличение печени, селезенки и т.д.
3. Осторожно ввести в желудок толстый желудочный зонд 
с целью подтверждения кровавой рвоты и проведения комплекса местной гемостатической терапии.
4. При затруднении в выявлении источника кровотечения, 
установления динамики процесса и решения вопроса оперативного вмешательства, выполнить экстренное или срочное (утром 
после поступления больного) эндоскопическое исследование.
5. Исследовать прямую кишку.
6. Исследовать гемоглобин, эритроциты, гематокрит, 
удельный вес крови, лейкоцитоз в динамике. Анализы крови 
провести не менее 2раз за дежурство. Исследование свертывающей системы, биохимии крови — по показаниям.
После получения информации по всем отмеченным пунктам, необходимо сформулировать диагноз на основании конкретных клинических, лабораторных и инструментальных данных.
Обосновать диагноз помогут общие сведения о причинах 
кровотечения.
Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть как 
при заболевании самого желудка или 12-перстной кишки, так и 
при ряде заболеваний, не связанных с патологией желудочно- 
кишечного тракта.
Из заболеваний желудка, приводящих к кровотечению, 
прежде всего, необходимо подумать о язвенной болезни. На долю 
язвенной болезни, как причине кровотечения, приходится почти половина случаев гастродуоденальных кровотечений. У каждого 7-го больного язвенной болезнью есть вероятность развития осложнения в виде кровотечения.