Детская хирургия

В. А. Катько



            ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ


Допущено
Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений по специальности «Педиатрия»












Минск «Вышэйшая школа» 2009

УДК 617-089-053.2(075.8)
ББК 54.5я73
      К 29






    Рецензенты: кафедра госпитальной хирургии Витебского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор М.Г Сачек); доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии № 1 с курсом детской хирургии Гродненского государственного медицинского университета В.И. Ковальчук

    Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.


























ISBN 978-985-06-1636-4

© Катько В.А., 2009
                            © Издательство «Вышэйшая школа», 2009

        ПРЕДИСЛОВИЕ

  Детская хирургия в нашей республике получила свое развитие благодаря современным мировым технологиям, благотворительной помощи Германии в оснащении Детского хирургического центра г. Минска, обучению детских хирургов, педиатров-реаниматологов в странах Запада и Америке. Большое значение в снижении летальности в настоящее время, особенно в хирургии новорожденных, улучшении качества лечения хирургических заболеваний у детей играет руководство страны, усилия которого направлены на улучшение финансирования работы медицинского персонала, приобретение оборудования, ремонт и благоустройство Детского хирургического центра г. Минска.
  Из структуры клиники детской хирургии отпочковался и успешно работает Детский кардиологический центр. Между тем, практикующие врачи встречают затруднения в постановке диагноза многих хирургических заболеваний у детей. Поэтому нередко встречаются диагностические ошибки или поздняя диагностика, что вызывает обоснованные жалобы родителей и продолжительное лечение детей.
  Самыми частыми и опасными для жизни ребенка заболеваниями являются врожденные аномалии органов брюшной и грудной полостей, травма, кровотечение, бактериальные инфекции, заболевания новорожденных, переломы костей, шок. В Республике Беларусь еще не издан учебник по детской хирургии — основа для обучения студентов медицинских университетов, врачей-интернов, ординаторов, начинающих детских хирургов, педиатров и врачей других специальностей. Нами было издано небольшое пособие по детской хирургии, но оно не достаточно подробно освещало указанные заболевания и врожденные пороки.


3

   В книге подробно отражены важнейшие клинические признаки, методы диагностики, лечения, осложнения и прогноз неотложных и плановых хирургических заболеваний, врожденные пороки развития, включая пороки развития сердца, гнойные заболевания, травматические повреждения внутренних органов и скелета, принципы ортопедии у детей.
   Автором использован многолетний опыт работы кафедры детской хирургии Белорусского государственного медицинского университета на базе Детского хирургического центра г. Минска, рентгенограммы и сонограммы, за что он искренне и сердечно благодарен и признателен всему коллективу кафедры, детским хирургам, врачам лучевой диагностики 1-й клинической больницы.
   Книга рассчитана на студентов медицинских университетов и широкий круг практикующих врачей (детских хирургов, педиатров, врачей скорой помощи, хирургов). Автор будет благодарен читателям за все отзывы и пожелания, направленные на совершенствование учебного пособия.
Автор

        Глава 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ДЕТСКОМ ОРГАНИЗМЕ


    1.1. Анатомо-физиологические особенности новорожденного

   В XIX столетии детская хирургия была частью хирургии взрослых, и, несмотря на это, стал развиваться специальный и сложный для лечения раздел детской хирургии — хирургия новорожденных (врожденных пороков). Почти 70% благоприятных исходов составляют или легкие (грыжи, крипторхизм), или тяжелые (аноректальные и урогенитальные аномалии). На 1000 новорожденных в срочных операциях нуждаются 3—4 ребенка (гастрошизис, кишечная непроходимость, атрезия пищевода и др.).
   Детская хирургия включает основные разделы знаний из области хирургии, интенсивной терапии, педиатрии (особенно новорожденных, так как ребенок не является взрослым в миниатюре).
   Для успешного лечения детей с хирургическими заболеваниями детскому хирургу необходимы основополагающие научные сведения об анатомо-физиологических особенностях новорожденного, водно-солевом и других видах обмена в детском организме, особенностях дыхания и кровообращения.
   Соматометрические особенности. Вес, рост, пропорции частей тела — основные критерии зрелости новорожденного. Вес мальчика в норме — 3400 г, девочки — 3200—3400 г. Голова в окружности — 32—34 см, что на 2 см превышает окружность груди, отмечается 8-кратное преобладание мозговой части над лицевой. Верхняя конечность длиннее нижней (21,4 см и 20,2 см) соответственно.
   Физиологическая убыль массы тела составляет 6—10% от первоначальной. Падение массы тела более чем на 500 г указы

5

вает на патологическое состояние. Масса тела ребенка восстанавливается к 7—10-му дню и к концу периода новорожденно-сти ребенок прибавляет на 700—800 г, его рост увеличивается на 1 см за месяц.
   Площадь кожного покрова составляет 0,25 м², т.е. в 6—8 раз меньше взрослого. Кожа содержит много воды, обильно кро-воснабжается, гладкая и мягкая, при рождении покрыта смазкой беловатого цвета. Эпидермис рыхлый, коллагеновые волокна нежные. Относительная недоразвитость базальной мембраны и рогового слоя уменьшают связь между эпидермисом и дермой, делают кожу легко ранимой. Эта особенность имеет значение для характера поражения кожи гнойной инфекцией, ее течения и распространения.
   Потовые железы недоразвиты, хорошо функционируют сальные железы. Жировой клетчатки у ребенка в 5 раз больше, чем у взрослого по отношению к массе тела. Она не имеет дифференцированной структуры, отличается повышенным содержанием насыщенных кислот — пальмитиновой и стеариновой, что выражается в легком затвердевании клетчатки в условиях охлаждения (склерема). Указанные особенности следует учитывать при всех патологических процессах у новорожденных.
   Легочная и сердечно-сосудистая система новорожденного.
Особенности органов дыхания новорожденного следующие:
   • нос короткий, хоаны узкие;
   • гортань с малым просветом, имеет место обилие кровеносных сосудов и лимфоидной ткани. При воспалении более быстро наступает сужение просвета;
   • трахея бывает как широкой и короткой, так узкой и длинной, хрящевые кольца мягкие, легко сдавливаются;
   • длина трахеи — 4—5 см, много сосудов. На уровне 3-4-го грудных позвонков трахея делится на правый бронх, отходящий под углом 15—20°, и левый, отходящий под углом — 20—40°. Слизистая оболочка легко набухает при воспалительном процессе и закупоривает просвет бронхов. Кашлевой рефлекс снижен.
   С 32—36-й недели гестации альвеолы становятся многочисленными. В это время поверхностно-активные фосфолипиды, или легочный сурфактант, продуцируемый клетками-пневмо-цитами 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Для оценки степени зрелости легких плода используют определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин:сфингомиелин. Соотношение более

6

2,0 говорит о функциональной зрелости легких. При недостаточности сурфактанта может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ), или респираторный дистресс-синдром. Для лечения дыхательных расстройств используют искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), которая является главным методом лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. При БГМ наблюдается уменьшение податливости легких, которое зависит от их эластических свойств, наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость легких снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При небольшом диаметре дыхательных путей сопротивление в них у новорожденных высокое, поэтому применяют комбинацию высокой частоты (40—60 дыханий в 1 мин) с малой скоростью газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции.
   Вес легких 50 г; они полнокровны. Интерстициальная ткань выражена хорошо, эластических волокон недостаточно, что способствует возникновению ателектазов и облегчает развитие воспаления. Частота дыхания — 40—60 дыханий в 1 мин. Минутный объем более 800—900 мл, жизненная емкость — 140 мл.
   Сердце новорожденного по сравнению с массой тела больше, чем у взрослого и составляет 0,8% массы тела ребенка. Его объем — 20 см3. Частота сердечных сокращений составляет 120—160 уд/мин, артериальное давление (АД) — 67,7/36,5 мм рт. ст., объем циркулирующей крови (ОЦК) не превышает 85 мл/кг.
   Контроль тканевого газообмена осуществляют путем определения напряжения кислорода в артериальной крови (рО2). Недостаток этого метода — необходимость пункции или катетеризации артерии. Гипоксия имеет место при рО2 ниже 55 мм рт. ст., гипероксия — при рО2 более 80 мм рт. ст.
   Сатурация (SatO2) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Нижняя граница сатурации не должна быть меньше 87%. Определяют сатурацию пульсоксиметрией очень быстро, датчик может оставаться на месте в течение многих часов. Должны постоянно контролировать соотношение рО2 и SatO2.
   Напряжение углекислоты в артериальной крови (рСО2) — показатель адекватности обмена между легкими, кровью и скоростью метаболических процессов. Увеличение или уменьшение напряжения углекислоты в крови обычно связано с изменениями вентиляции. Она измеряется чаще всего в артериаль

7

ной крови, но разница показателей венозной или капиллярной крови невелика.
   Центральное венозное давление (ЦВД) — давление в правой половине сердца, которое отражает давление и в левой половине. Оно может понижаться при шоке, повышаться при пневмотораксе, механической и функциональной кишечной непроходимости и другой патологии.
   Пищеварительная система. Желудок имеет различную форму, пилорический отдел цилиндрический. К 10-му дню жизни емкость желудка достигает 60—90 см3. На уровне привратника имеется хорошо выраженный сфинктер. Кардиальный жом зияет, что приводит к частым срыгиваниям.
   Двенадцатиперстная кишка также имеет различную форму (П-образную, V-образную и др.), переходит в тощую кишку на уровне I—II поясничных позвонков. Слизистая оболочка тонкой кишки характеризуется выраженной проницаемостью. Мышечная оболочка недоразвита. На толстой кишке жировые подвески слабо выражены, гаустры нечетко определяются, особенно на раздутой кишке.
   Печень — самый крупный внутренний орган. Нижний край ее выступает из-под реберной дуги на 2—3 см. Желчный пузырь может быть скрыт под тканью печени.
   Поджелудочная железа расположена на уровне XII грудного или I поясничного позвонка, длина ее — 4,5—7 см.
   Мочевыделительная система. Почки ответственны за регуляцию внутренней среды (соли, воду, кислотно-основное состояние — КОС) и за выделение шлаков; кроме этого действуют как эндокринный орган (образование ренина, эритропоэтина, простагландинов, а-гидроксила от витамина Д). Многообразная функция исходит из комплексной структуры. Функциональную целостность составляет нефрон (общее число — 2 млн). Он состоит из почечных сосудистых клубочков (гломе-рул) и различных функционально и морфологически различающихся канальцевых отделов. В общие трубки (коллекторы) сообщаются дистальные канальцы различных нефронов. Различают два типа нефронов: глубоко лежащие юкстамедулляр-ные почечные сосудистые клубочки с очень длинными петлями и кортикальные почечные сосудистые клубочки с короткими петлями Генле. Большинство новых знаний о почке получено через пункционное исследование нефрона у крыс.
   Ультрафильтрация в почечных сосудистых клубочках зависит от гидростатического давления и происходит пассивно.

8

Кровоток (четвертая доля почечного кровотока) и клубочковая фильтрация опираются в значительной степени на ауторегуляцию также при меняющемся кровяном давлении. Клубочковая базальная мембрана состоит из нормоподобных молекулярных субстанций, она не содержит ультрафильтрата белка. Большая часть ультрафильтрата возвращается в организм через обратную резорбцию; в значительной степени обратной резорбции подвергается натрий (99,8%, в целом 25 моль ежедневно). Речь идет об активном, требующем энергии транспортном процессе и его управлении. Хлор преобладает пассивно, резорбируется обратно только в толще расположенного колена восходящей петли Генле. Движение воды происходит исключительно пассивно. Богатые субстанции могут обратно резорбироваться только до определенной максимальной величины (глюкоза, фосфат, сульфат, известные аминокислоты, белок) или выделяться (органические кислоты и щелочи). Отдельные субстраты (глюкоза, аминокислоты, щелочи) появляются в моче первыми при известной концентрации в плазме (порог раздражения). При малейшей возможности канальцы (трубки) становятся проницаемы для воды за исключением толстых колен петель Генле и лоханок. По последним данным, непроницаемость возникает при недостатке антидиуретического гормона. Концентрация мочи происходит по принципу обратного тока, при этом в нисходящих коленах петель Генле моча становится концентрированной (гипертонической 1200 мосм/кг), в восходящих петлях, напротив, гипотонической (100 мосм/кг). При попадании мочи в дистальный клубок петель объем ее едва достигает 15% первичного ультрафильтрата. Только лишь в дистальных тубулах формируется окончательная концентрация мочи под воздействием антидиуретического гормона. Они становятся проницаемы для воды и так возможен переход от воды в гипертоническое промежуточное пространство (интер-стиций).
   Регуляция КОС осуществляется посредством секреции Н ⁻ионов. В проксимальных тубулах обратно сорбируется общее фильтрационное количество бикарбоната (5100 ммоль/день). Второй шаг реакции значительно ускорен благодаря ферменту карбоангидразе:
Н⁺ + НСО — #Н₂СО₃ # Н₂О + СО₂
   В дистальных тубулах Н⁺-ионы выделяются посредством избытка образовавшейся кислой валентности, как, например,

9

аммиак (NH++), титруемые аминокислоты, преобладающий монобазисный фосфат (Н₂РО—).
   Наши знания о функции почек у растущего организма во время внутриматочной и постнатальной фазы еще в значительной степени неполны, так как перенести результаты исследований у экспериментальных животных на человека невозможно в связи со специфическими различиями. Продукция мочи начинается с конца 3-го месяца беременности. До рождения ребенка функцию почек берет на себя плацента. Новообразование почечных сосудистых клубочков (гломерул) заканчивается к 36-й неделе беременности. Вследствие центрифугального созревания юкстамедуллярные почечные сосудистые клубочки образуются первыми. Диаметр гломерулы новорожденного меньше, чем в 2 раза по сравнению со взрослым (0,12 мм — у новорожденного и 0,28 мм — у взрослого), длина проксимального клубочка больше в 10 раз (до 20 мм).
   Соотношение клубочковой функции к канальцевой (гломе-рулотубулярное равновесие) хорошо изучено после новейших исследований у младенцев. Обратная сорбция (всасывание) натрия, фосфора, аминокислот и секреция (выделение) пара-аминогиппуровой кислоты относительно уменьшена, транспортная емкость для глюкозы значительно повышена. Очень низкое кровяное давление в почках в первые недели жизни значительно повышается вследствие высокого сосудистого сопротивления. При клиренсе парааминогиппуровой кислоты у маленьких детей недооценивается фактический ренальный ток плазмы из-за низкой экстракции от этой кислоты. В связи с маленькими клубочками фильтрационный коэффициент клубочковых базальных мембран изначально очень малый. Однако он быстро повышается с первых недель жизни и достигает к концу года поверхности тела взрослого. Большинство авторов пересчитывают функцию почек на поверхность тела от 1 м² или 1,73 м², так как этот пересчет коррелирует с весом почки. Однако у новорожденных есть смысл пересчитывать клубочковую фильтрацию на массу тела: в 1-ю неделю жизни клубочковая фильтрация составляет 1 мл/кг массы тела.
   Концентрационная возможность новорожденного, принимая во внимание очень короткие петли Генле, только умеренно ограничена (максимально 700 мосм/кг) и, кроме этого, во многом зависит от вида пищи. При питании материнским молоком используется весь белок для строительства тела и поэтому мало мочевины выделяется с мочой. Под влиянием бога

10