Типичный случай сахарного диабета 1 типа с поздним аутоиммунным началом у взрослых (LADA). Случай из практики

Типичный случай сахарного диабета 1 типа 
с поздним аутоиммунным началом у взрослых
(LADA). Случай из практики

А.А. Кривко, Е.П. Кособян, А.А. Александров, О.М. Смирнова

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Ключевые слова: сахарный диабет, позднее аутоиммунное начало, аутоантитела к глютаматдекарбонксилазе.

Typical case of LADA
A.A. Krivko, E.P. Kosobjan, A.A. Alexandrov, O.M. Smirnova
Key words: diabetes mellitus, late autoimmune onset, anti-glutamate decarboxylase autoantibodies.

1/2009
64

Д
Д

иагностика типа сахарного диабета при классическом
дебюте заболевания обычно не вызывает затруднений. Однако в последнее время все чаще встречаются
формы сахарного диабета (СД), которые сразу сложно отнести к 1 или 2 типу СД. По международной статистике около
30% больных в дебюте заболевания остаются неклассифицированными. Открытие и возможность использовать в диагностике определения аутоантител к глютаматдекарбоксилазе
(ГДК) изменили картину. Latent autoimmune diabetes in adults
(LADA) определяется в 5–10% всех случаев СД по наличию
аутоантител к ГДК и возрасту начала болезни после 35 лет.
LADA также называют медленно прогрессирующим СД1,
так как заболевание развивается медленнее типичного СД1 и
приходит к инсулиновой зависимости значительно позднее.
Представляет интерес типичный клинический случай позднего аутоиммунного начала СД1 у взрослых.

Пациент Н.И.Л., 40 лет, поступил в Институт диабета ФГУ
ЭНЦ 20 октября 2008 г. с жалобами на повышение артериального давления, одышку, возникающие при физической
нагрузке.
Клинический диагноз при поступлении:
Основной: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести в стадии декомпенсации. 
Конкурирующие: ИБС? Подозрение на открытое овальное окно. Диабетическая кардиопатия, концентрическая
гипертрофия миокарда. ХСН 1 ст. (диастолическая).
Сопутствующие: мочекаменная болезнь, стадия ремиссии. Симптоматическая артериальная гипертензия.
История жизни: рос и развивался нормально, в соответствии с возрастом. В школе активно занимался спортом
(тяжелой атлетикой, бегом, плаванием). 
После окончания средней школы служил в армии, там же
продолжил занятия спортом (бег, лыжи, тяжелая атлетика).
Закончил занятия спортом в 20-летнем возрасте. С 2003 г.
работал частным предпринимателем. Живет в отдельной
квартире с женой и детьми. Хобби – охота. Бытовые условия
хорошие, питание достаточное. В 2002 г. бросил курить (курил
в течение 16 лет, по несколько сигарет в день), злоупотребляет алкоголем. 
Перенесенные заболевания: детские инфекции, правосторонняя пневмония в 1987 г.
Наследственность: не отягощена.
История заболевания: из анамнеза известно, что пациент
со школы вел активный образ жизни, занимался спортом.
В 2003 г. весил около 90 кг. С 2003 по 2004 гг. отметил прибавку в весе с 90 кг до 125 кг, появилась одышка. Прибавку в весе
связывает с особенностями трудовой деятельности, перееданием, изменением качества и характера пищи, злоупотреблением алкоголем. Отмечает, что заниматься физическими
нагрузками не перестал. С 2005 г. при наклонах туловища появился шум в ушах, потемнение в глазах. При обследовании
выявлено впервые повышение АД до 140/100 мм рт. ст. От
назначенной гипотензивной терапии самостоятельно отказался. В связи с жалобами пациента на сухость во рту, жажду,

полиурию, было рекомендовано проверить гликемию и обратиться к эндокринологу, чему пациент не придал особого значения, однако стал придерживаться рекомендаций по питанию: ограничил в рационе употребление жиров, общее количество потребляемой пищи, увеличил потребление овощей.
Через 2–3 месяца в связи с усилением вышеперечисленных
жалоб, обратился в частную клинику. Впервые выявлено
повышение глюкозы крови натощак до 16 ммоль/л и через 2
часа после пищевой нагрузки (больному рекомендовали сдать
анализ после обычного завтрака) до 24 ммоль/л в 2005 г.
После проведенного обследования эндокринологом был
поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа и назначен метформин (сиофор) по 500 мг 3 раза в сутки. В качестве гипотензивной терапии назначен эналаприл (ренитек) 5–10 мг в
сутки, бисопролол (конкор) 5 мг в сутки. Больной придерживался рекомендаций по питанию, прошел школу обучения
больных сахарным диабетом, стал вести дневник питания,
контролировал гликемию крови, АД. Как дополнительный
метод лечения, применялось озонирование крови. Через 4
месяца, на фоне проводимой терапии показатели углеводного
обмена в среднем составляли 9 ммоль/л, АД 120/80 мм рт. ст.,
отмечено снижение массы тела на 20 кг. По настоянию лечащего врача больной был госпитализирован. В стационаре
подтвержден диагноз СД2, начато лечение протофаном по
8 ЕД 2 раза в сутки, хумулином Р (по 8 ЕД перед каждым
приемом пищи), изменена доза метформина (сиофор) – 850 мг
2 раза в сутки. В качестве гипотензивной терапии применялся
квинаприл (аккупро), (индапамид) арифон ретард. Со слов
пациента строго соблюдал рекомендации врача, вес снизился
до 95 кг, гликемия натощак до 7 ммоль/л. 
В том же году, после выписки из стационара проконсультирован в ФГУ ЭНЦ, терапия инсулином отменена. Назначен
росиглитазон (авандия) 4 мг утром и метформин (сиофор) по
850 мг 2 раза в сутки. 
С 2005 г. по октябрь 2008 г. нигде не наблюдался. Переехал
на новое место жительства. В январе 2008 г. самостоятельно,
по совету родственников, отменил прием авандии, сиофор
принимал нерегулярно, рекомендации по питанию соблюдал,
хотя от употребления алкоголя не отказался. 
Данные объективного обследования: общее состояние
удовлетворительное, рост – 170 см, вес 90 кг, ИМТ 31,6 кг/м2.
Тип телосложения гиперстенический. Кожные покровы и
видимые слизистые оболочки чистые, влажные, физиологической окраски. Оволосение по мужскому типу. Подкожная
жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно. Область шеи не изменена, щитовидная железа при
пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная смещаемая при глотании, регионарные лимфатические
узлы не пальпируются, безболезненны. Визуально область
сердца не изменена. Видимой пульсации в области крупных
сосудов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – на 1,0 см влево от
левой срединно-ключичной линии, верхняя – III ребро. Тоны
сердца приглушены, ритм правильный. Пульс = ЧСС – 66 уд. в
мин., АД – 140/100 мм рт.ст. Периферических отеков нет.